Borang Pembaharuan APC (PPPB) - Ar Rahmah Wellness

1

Maklumat Peribadi Pengamal

No. Kad Pengenalan (IC) *

Masukkan tanpa sengkang (-). Sistem akan semak jika anda pernah memperbaharui sebelum ini.

Nama Penuh (seperti dalam IC) *

No. Telefon Bimbit (WhatsApp) *

Alamat Emel *

Alamat Kediaman / Rumah Lengkap *

Salinan Kad Pengenalan (Depan & Belakang)

2

Maklumat Tempat Mengamal

Jenis Amalan *

Bebas / Freelance Premis / Pusat Rawatan

*Nota Majlis PT&K: Jika mengamal secara bebas, nama amalan ditulis 'Freelance' dan alamat kediaman digunakan sebagai alamat utama.

Nama Tempat Amalan Utama *

Alamat Tempat Amalan Utama *

Nama & Alamat Tempat Amalan Lain 1 (Pilihan - a)

Nama & Alamat Tempat Amalan Lain 2 (Pilihan - b)

3

Maklumat APC Untuk Diperbaharui

Anda boleh memiliki dan memperbaharui sehingga 4 APC.

1 APC

Kadar rasmi MPTK: RM50 setiap APC

4

Ringkasan Yuran & Bayaran

Bayaran APC dan Upah (RM 150.00 × 1 APC): RM 150.00

JUMLAH KESELURUHAN: RM 150.00

Pilih Cara Pembayaran *

Imbas & Bayar Terus (DuitNow / TnG / BigPay) RM 150.00

📷 Imej QR Belum Dimuat Naik Sila gunakan kaedah Pindahan No. Akaun di bawah

CIMB DuitNow QR

Muhamad Hafiz bin Ab Ghani

Semua Bank (MAE, CIMB, Islam, dll) & e-Wallet disokong

📥 Simpan / Muat Turun Kod QR

*Tip Telefon: Tekan "Simpan Kod QR" atau screenshot gambar di atas, kemudian buka aplikasi bank/e-wallet anda dan pilih "Scan from Gallery".

Pilihan Kaedah Pembayaran Direkodkan *

Muat Naik Resit / Bukti Bayaran (Jika Telah Bayar)

*Sekiranya anda belum membuat bayaran, anda masih boleh menghantar borang dan kami akan menghubungi anda untuk penerimaan bayaran sebelum penghantaran ke KKM.

No. Rujukan Transaksi (Pilihan)

5

Tandatangan & Pengakuan Pemohon

Tandatangan Di Sini (Gunakan Jari / Pen Skrin) *

Sila tandatangan di dalam kotak ini

Atau muat naik imej tandatangan anda (PNG / JPG):

Saya mengesahkan bahawa segala butiran yang dinyatakan adalah benar dan mengikut kehendak Akta Perubatan Tradisional dan Komplementari 2016 [Akta 775]. Saya melantik Ar Rahmah Wellness untuk menguruskan penghantaran borang dan bayaran pembaharuan PPPB saya kepada Majlis PT&K.

AR RAHMAH WELLNESS

Selamat Kembali!

APC Belum Tamat Tempoh — Pembaharuan Belum Dibuka